TOP > 病名から探す > 消化器の病気 > 肝膿瘍って何の病気?ドレナージってどんなことをするの?CTやエコーなどの診断方法や抗生剤や抗菌薬を使った治療法を紹介します!

肝膿瘍って何の病気?ドレナージってどんなことをするの?CTやエコーなどの診断方法や抗生剤や抗菌薬を使った治療法を紹介します!

肝膿瘍という肝臓に膿が溜まる疾患、知っていましたか?高熱と腹部の痛みや、倦怠感、吐き気に嘔吐、時に黄疸も発症します。現在の医療水準とつきあわせても、死亡率も高いのが気になります。それから、風邪や、インフルエンザ、肺炎と間違うこともありそうです。消化器系の疾患やがんなどの影響も関係があるようで、頭の片隅に置いていただけるように、解説をいたします。



肝膿瘍の症状・原因・治療法について

膿瘍(のうよう)という言葉は、それこそ医療に関係する人にはごく当たり前のことかも知れませんが、一般の人にとっては、ただ単に耳から聞いたのでは理解しがたい言葉で、文字に書いてみて、膿と言う字が入っているので、何となく化膿に関係しているのかな、とは感じるかもしれませんね。

ところで、本題に入りますが、肝膿瘍は細菌、原虫が肝臓内に侵入して白血球と闘った結果が、膿となって溜まる疾患です。典型的な症状は発熱、倦怠感、右上腹部痛で、この症状がしばらく続くようなことがあった場合は、肝膿瘍を思い浮かべてもいいかも知れません。

肝膿瘍は2種類に分類されています。1つは細菌性肝膿瘍で、例えば、胆管結石、肝内胆石、肝胆膵のがんなどの発症で、その際に、細菌の侵入が見られる場合と、虫垂炎、結腸憩室炎などのように細菌が消化管に感染し、それが長く続き経門脈的に発症する場合、それに、肝がんに対して局所療法をした際の、医療処置からの細菌侵入が原因になる場合もあります。

もう1つのアメーバ―性肝膿瘍は、赤痢アメーバ―が原因となります。普通の場合ではアメーバ―性腸炎の際に、経門脈的に感染が起きます。肝膿瘍は背景に別の大元になる疾患がある場合に感染しやすくなりますので、それを調べる必要があります。

診断は超音波検査、X線CTなどの画像診断で行います。治療は対細菌ということで、抗生物質の処方と膿を体外に出すことが大事で、針で排膿する場合と、手術で排膿することもあります。これより先、肝膿瘍って何なのか、そして、どんな症状で推移するのか、治療法には何があるのか、その方法について詳述いたします。

肝膿瘍とは?

肝臓内に膿が溜まる病気

肝膿瘍は肝臓内で炎症を起こし結果、化膿した膿が限局的ではありますが肝臓内に溜まる疾患です。病原体によって2種類があることはすでに記していますが、もう少し詳しく説明いたしますと、細菌性の肝膿瘍では、肝臓に感染伝播するのに複数の経路があります。

  1. 総胆管に結石ができたり、胆道やすい臓の周辺に悪性腫瘍がある場合、腸内細菌が逆流して胆道に感染することがあります。すると胆管に炎症が起きて、膿が肝臓に溜まり肝膿瘍となることがあります。
  2. 腹部などの感染症が原因で、血液中に細菌が侵入した菌血症になり、肝臓への血液の入り口である門脈で菌が増殖すると、肝膿瘍となることがあります。
  3. 肝臓周辺の炎症(急性胆のう炎、大腸がんなど)が肝臓に影響して肝膿瘍となることがあります。
  4. 怪我で直接肝臓に傷がつき感染すると、肝膿瘍になることがあります。
  5. 肝がんの手術やすい臓、胆道のがんの治療によって肝膿瘍になることがあります。

一方、アメーバ―性肝膿瘍は、感染した赤痢アメーバ―が大腸から門脈に移動することで引き起こされます。通常、赤痢アメーバ―は食べ物や水を口にすることで感染しますが、肝膿瘍を引き起こすのは3~9%と言われています。

肝膿瘍の膿を調べると、約70%が複数の菌を含んでいます。大腸菌をはじめ、どこの部位から感染するかによって菌の種類が変わります。ただし、肝膿瘍のうち約25%は原因不明のことがあります。治療については、経皮ドレナージ(排膿)、抗菌薬では、細菌性の場合は広域スペクトラム、アメーバ―性の場合はメトロニダゾールが使われます。

死亡率について

肝膿瘍の死亡率は、統計上の問題や病気のレベルにもよって違いますが、極めて重篤な疾患で、甘く見てはいけません。多くの情報を精査した段階では、死亡率は30~50%とするところが妥当のようです。

しかしながら肝膿瘍に罹患して、そのまま放っておいた場合には、100%死亡するというデータが出ています。以前では、若い人に肝膿瘍がよく見られていましたが、今では、高齢者にも見られるようになり、特に、胆道疾患の合併症の場合が多いようです。

肝膿瘍の症状

発熱

肝膿瘍の発熱がどれくらい意味を持っているかを事例から読み取ってみます。

事例1.69歳の男性が41度の熱を出し、熱中症ではないかと思って病院に運ばれます。まず、血液検査を受けたところ肺炎の可能性があるということでレントゲンを撮ります。しかし、肺には異常がなく肝臓に異常が見つかります。そこで、CTで詳しく調べたところ肝膿瘍であることがわかりました。

事例2.51歳の男性が41度の熱を出し、新型インフルエンザではないかと思って病院に運ばれます。まず、血液検査を受けたところ肺炎の可能性があったので、CT検査を行います。すると、肺には異常が見られず、肝臓に異常が見られます。腹部の詳しいCTを撮り直したところ肝膿瘍であることがわかりました。

このことは何を語っているかと言うと、高熱の場合では、どうしても呼吸器系の疾患との予断を持って診察されることが多いですが、実は、この例のように肝膿瘍での発熱、それも高熱を出す場合があることを教えています。

原因が明らかでない発熱をしている患者さんに対しては、呼吸器系の疾患を疑うのと同じくらいに、肝膿瘍を疑ってCT検査をしてみる必要がありそうです。

倦怠感

だるさや倦怠感は多くの病気の際に生じます。例えば、風邪もそうですし、インフルエンザ、急性肝炎などもその例です。顔にむくみが出た場合には、腎臓や心臓の疾患、更年期障害でしたら顔色が悪くなったり、めまいがあったりします。

他にも精神疾患や糖尿病、結核、うつ病、胃がんや大腸がんでも感じるようになります。さらに、慢性肝炎や肝硬変、そして今回のテーマである肝膿瘍などの肝臓疾患でも出てきます。もっとも、38~40度の熱が出るわけですから、何をするにも億劫になるのは当然のことですよね。気分を奮い立たせようとしても、そう簡単にはいきそうもありません。

吐き気・嘔吐

肝膿瘍の臨床的な現れ方、それに症状は、個人の感受性やどの程度の障害を受けているかによって、当然異なってきます。急性の症状もあれば、まったくない場合だってあるのです。また、膿瘍の種類によっても違ってきます。

例えば、急性発症とか、潜行性の発症とかそれぞれ出方が違うのが症状と言うものです。発熱、倦怠感と来て、次に続くのが吐き気と嘔吐です。

食欲不振

食欲不振に触れることを通して、肝膿瘍の症状について説明しておきますと、倦怠感のところで10を下らない症状があることを先述しましたが、実際にはどのようになっているのかを掲げながら、食欲不振にも言及しておきます。

1番多いのは発熱で(79%)、腹痛が2番目で(68%)、3番目は夜間発汗で(43%)、次に食欲不振が入って嘔吐・食欲不振(39%)、黄疸(0~20%)となっています。肝膿瘍は消化器系の疾患ということを考えれば、食欲不振はどうでしょうか、少ないほうなのでしょうか。

黄疸

少し長くなるかも知れませんが、いい機会ですので黄疸とビリルビンの関係を説明してみます。

黄疸はビリルビンと呼ばれる色素が増え過ぎた状態で、皮膚や眼などの粘膜に沈着するために黄色く見える症状です。ビリルビンは肝臓で処理されるので、黄疸が出ると肝臓に病気があると考えられます。

もともとビリルビンは、赤血球の中にあるヘモグロビンが変化してできた物です。赤血球は2ヵ月程度で役目を終えて分解され、ビリルビンが作られます。赤血球の分解は主に脾臓で行われますが、ビリルビンは水に溶けないためアルブミンというタンパク質と結合して血液中を移動します。

アルブミンに結合したビリルビンは肝臓に取り込まれ、グルクロン酸という成分に包まれた抱合型となって胆汁に集められます。その後、胆汁と一緒に腸管内に分泌されると、腸内細菌によって分解され便と一緒に排泄されます。

一部のビリルビンは小腸から再吸収されて肝臓に運ばれますが、再び胆汁、腸管と移動して最終的には排泄されます。ほとんどのビリルビンは便から排泄されますが、一部のビリルビンは尿から排泄されるものもあります。

血液検査の結果で「総ビリルビン(TBil)」と記載されているのは、アルブミンと結合した「間接ビリルビン」とグルクロンサンと抱合した「直接ビリルビン」を合わせたもので、血液中に0.3~1.2mg/dlの範囲を基準値とされています。

ビリルビンの検査値が高い場合でも、直接ビリルビンと間接ビリルビンのどちらが増えているかによって、原因の疾患も違ってきます。例えば、直接ビリルビンが増えている場合には胆汁がうまく分泌されていないことが予想され、肝臓や胆道に原因となる疾患があると考えられます。

一方、間接ビリルビンが増えている場合には赤血球の分解が増えている可能性が高く、溶血性の貧血を疑います。間接ビリルビンはビリルビンの中でも毒性が強いため、神経に影響して脳障害を引き起こすことがあるので気を付けなければなりません。

ところで、肝膿瘍の黄疸ですが、直接ビリルビン値は、0.4~5mg/dLで軽度の増加とされています。因みに中等度増加は5~20mg/dLで、高度増加は、20mg/dL以上となっています。

血性下痢

血性下痢は、アメーバ赤痢に見られる特異な症状の1つです。そのアメーバ―赤痢ですが、大腸感染症の一種で、主に熱帯~亜熱帯地域に多くみられる感染症です。他の感染症に比べると日本国内での発症例は多くなっていますが、ほとんどの場合は海外での感染ではなく国内での感染にと考えられています。特に男性同性愛者における感染が多いようです。

この疾患は経口感染で起こるもので、その原因はアメーバ―赤痢原虫にあります。そして、この原虫は栄養型と嚢子の2つの形態をとります。栄養型は動いたり増殖するため、大腸内でコロニーを作ったり、時には大腸の外へ移動する場合もあります。一方、嚢子は便から排出されても生き残り、他の人へと感染する原因になります。

栄養型の原虫が血液中に移動すると、2~3割くらいで肝膿瘍が発症するとされています。潜伏期間は1~14週間と幅があり、個人差が大きくなっています。

アメーバ―赤痢は細菌性の赤痢に比べると、発症そのものは緩やかに進み、多くの場合で腹部の痛みや、イチゴゼリー状の粘結性というか血性の下痢症状を見せます。肝膿瘍の発症もあるわけですが、男性が女性の7~9倍という報告があります。中には、腸管に感染症がなくても肝膿瘍が発症することあり、初めてアメーバ―赤痢の診断がつく場合があります。

肝膿瘍の原因

細菌性(化膿性)によるもの

細菌性肝膿瘍の原因を考える場合は、まずは感染経路を知っておく必要があります。例えば、胆道性、門脈性、肝動脈性、そして隣接する臓器からの移行や、外傷性、医原性などが挙げられます。

それぞれ感染経路によって、肝膿瘍の病態が異なる傾向にあり、胆道性では多発性肝膿瘍が多く、門脈性では単発性(肝臓の右葉)肝膿瘍が多いとされています。また、起因菌はE.coli(大腸菌)、Klebsiella(肺炎、腸炎などの常在菌)が多いようです。

免疫能低下例の肝膿瘍に多発性の微小膿瘍(microabscess)が確認できることがありますが、その場合の起因菌は真菌性が考えられます。それから、経門脈性肝膿瘍では、骨盤内、消化管で感染して炎症を起こしますが、大腸がんでも肝膿瘍が発現することがあり、転移との見極めが大事になります。

アメーバ性肝膿瘍によるもの

原虫である赤痢アメーバ―を病原体として大腸炎が発症することがありますが、粘血便、下痢、しぶり腹、腹痛などの赤痢症状を見せるものをアメーバ―赤痢と言っています。原虫への感染は経口感染で、赤痢アメーバ―シスト(嚢子)に汚染された食べ物や飲み物を口にすることで感染します。

口に入ったシストは胃腸から小腸に達します。そして脱シストすることで栄養型に変わり、分裂を何回もしながら大腸に達します。栄養型に変わった原虫は、大腸の粘膜表面に潰瘍を作り、粘血便が主な症状の赤痢アメーバ―性大腸炎を生じさせます。その中で、5%程度が大腸以外に病変をつくるようになりますが、そのほとんどが肝膿瘍で、中には心嚢、肺、脳、皮膚などでも赤痢アメーバ―症の報告があります。

肝膿瘍の診断・治療について

治療期間

肝膿瘍の治療期間については、一概にどの程度の期間なのか、指摘するのは簡単ではありません。とういうのも、個々の人によって病態が異なっていることと、どのような治療方針を選択するのかによって、当然変わってきます。

一般的には抗菌薬の投与期間は4~6週間で、ドレナージを必要とする場合や、画像上で膿瘍が認められている場合は、もう少し治療期間を必要とします。靜注抗菌薬を処方している場合は全身状態の改善が見られ、ドレナージが終了するまで、最初に2~3週間は必要とされます。治療はCTで画像検査をした結果、膿瘍腔の消失か、あるいはそれに近づくまで続けます。

CT・エコー

発熱の章でも触れましたが、高熱を呼吸器系の疾患との予断を持たないで、アプローチすることの重要性を記しましたが、高熱で右上腹分野に痛み、腫れがあった場合には肝膿瘍の疑いがあります。発見が遅れると敗血症や、播種性血管内凝固症候群といった全身の症状に発展し、生死にかかわるほど重症になることがあります。

エコーやCTを使って肝臓の状態を調べる場合、初期には形が不安定で肝膿瘍と判断できないこともあります。しかしながら、経過とともに形がはっきりとして肝膿瘍とわかるようになってきます。アメーバ―性肝膿瘍の場合には比較的形がわかりやすいと言われていますが、エコーだけでは判断できないこともあります。

エコーやCTで肝臓に異常が見つかった場合には、造影CT検査で詳しく調べて肝膿瘍と診断されます。

ドレナージ

膿瘍でも初期の段階であれば、抗生剤の点滴で治すことができますが、進行した場合では、エコーや造影CTで膿瘍の全体像が描出され、膿のドレナージ(排出)の必要性が検討されます。というのも、膿の中には大量の細菌が含まれており、そのままにしておくと周辺に細菌が広がったり、炎症を起こして重症化すると考えられるからです。

細菌が腹腔内や血液中に広がると、腹膜炎や敗血症を引き起こす原因となり、生命の危機にも関わる可能性が出てきます。このような事態を避けるためにも膿をできるだけ取り除く必要があります。

実際の方法は、超音波やCT検査で事前に膿瘍の部位、大きさは判っていますので、針を膿瘍に穿刺して膿をドレナージします。腹部に局所麻酔をして針を刺し、超音波やCTで画像を見ながら膿瘍の中に針を入れていきます。その後、ガイドワイヤーを使ってチューブをしっかりと膿瘍の中に差し入れ、チューブを固定して膿を外に出していきます。

膿瘍病変が小さい場合や、複数ある場合もありますので、それぞれに対応した方法を用います。そして、症状の改善状況(膿瘍の縮小、消失)が画像上で確認できた場合にチューブを抜きます。

抗生剤

肝膿瘍はどのような感染経路を辿って来たかによって成因が違ってきます。したがって、これらから起炎菌の推定と成因の同定が治療上のポイントになります。中でも、最も多く見られるのに胆道感染巣を源とする経胆道性肝膿瘍が挙げられます。

その他には、腹腔内の門脈領域内にある化膿巣を源とする経門脈性肝膿瘍、敗血症の1つの症状である経動脈性肝膿瘍、肝臓の近くにある臓器の炎症(胆嚢炎、腎盂腎炎、横隔膜下膿瘍)からの直達性肝膿瘍、外傷性肝膿瘍、特発性肝膿瘍が挙げられます。

起炎菌では、経胆道性が成因として多いことからE. coli(大腸菌)、Klebsiella(肺炎、腸炎などの常在菌)などが挙げられ、嫌気性菌、複数菌感染があることが分かっています。経動脈性肝膿瘍では、グラム陽性球菌が報告されていますし、化学療法の終了後に見られる、日和見感染するカンジダによる膿瘍も認められています。

ここで抗生剤が出てくるわけですが、先述した肝膿瘍の成因如何で処方される薬剤が変わってきますが、基本のところでは、グラム陰性桿菌、嫌気性菌に対応できる抗生剤を考えます。そして、画像所見で膿瘍が消えるまで投与を続けます。

使われる薬は、さまざまな細菌に効きやすい抗菌薬(第3世代セフェム系薬、カルバペネム系薬、キノロン系薬、抗緑膿菌アミノグリコシド、βラクタマーゼ阻害剤との合剤ペニシリン系薬)が選ばれますが、原因菌が判明した場合には、その細菌に効きやすい抗菌薬に変えられます。

肝膿瘍に似た肝嚢胞について

症状

肝臓の中に水疱ができるなんて、聞いたことありますか?それが実際にあるそうです。その出来た水疱のことを肝嚢胞と呼んでいます。自覚症状が少なく、健診、人間ドックや他の病気の診察で偶然に見つかることが多く、1つだけの時もありますし、複数のこともあります。数mm~10cmくらいまでいろいろな大きさの膿疱があり、40歳以上の女性に多く見つかります。

原因は、先天性のほものがほとんどですが、怪我や炎症によるもの、寄生虫、腫瘍によってもできることがあります。肝臓以外に腎臓、膵臓、脾臓、卵巣にも多発的に嚢胞ができることもあります。

自覚症状はほとんどなく、健康診断の血液検査でも異常が見つかりにくくなっています。しかしながら、嚢胞が大きくなり過すぎると嚢胞周辺の肝組織や肝臓の近くの臓器を圧迫することがあります。この場合、お腹が張ったような感じ、腹痛、息苦しさ、下半身のむくみ、ヘルニアなどの症状が現れることがあります。

治療

先天性のもので症状がなければ経過を観察するのみで、治療をしない場合もあります。大きくなって周辺組織を圧迫していたり、感染や出血が確認された場合には治療が行われます。

肝膿瘍と同じように、腹部の皮膚から針を刺し、超音波画像を見ながら嚢胞に針を刺して中の液を取り除きます。再発を防止するため、嚢胞内にエタノールや薬剤を投与することもあります。嚢胞の場所によっては、開腹手術や内視鏡を使った手術を行うこともあります。

ほとんどの場合は良性で治療の必要はありませんが、定期的に検査を受けて嚢胞の状態を確認しておくことが大切になります。

まとめ

肝膿瘍についてまとめてみました。本文でも書きましたが、私たちは高熱がでる背景をインフルエンザや肺炎などの呼吸器系の疾患と思っていますが、実は、そうではなく、症状としては呼吸系の疾患と同じようなものであっても、全く関係ないことがあります。

高熱がでたときこそ、CT、それも造影CTと、エコーで腹部を診てもらうことが大切であることを学びました。肝膿瘍は非常に死亡率が高い疾患です。ちょっとしたタイミングのずれで、取り返しのつかないことになり兼ねません。

特に、高齢者の皆さんは注意する必要があります。高い熱=呼吸系の病気ではないことをしっかりと認識して欲しいと感じました。